原标题:慢乙肝治疗的随意停药之殇

根据中国慢乙肝指南提出了慢乙肝的临床治愈,即停止治疗后持续的病毒学应答,HBsAg消失,并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。在治疗过程中,对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈。怎样才能达到慢乙肝的临床治愈呢?

临床上经常可以看到有慢乙肝患者只服用了抗病毒药物不到半年就自行停药了,结果就造成了非常严重的肝炎复发,甚至有患者发生肝硬化失代偿。患者当然后悔不迭,问其原因,他们多数会认为抗病毒治疗一旦实现病毒转阴就达到了目的,就可以随意停药、或者不按照医嘱定期随访检查了。

导读

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这种认识是非常错误的!

长期抗病毒是慢乙肝治疗的关键,但患者服药依从性并不乐观,不规范停药的情况非常普遍。那么慢乙肝治疗的随意停药有哪些危害?临床医生应如何应对呢?

一、正确掌握治疗适应证,不是所有的乙肝病毒感染者都适合抗病毒治疗,抗病毒治疗要正确掌握治疗适应证,否则,达不到治疗效果,还会导致病毒产生耐药性。抗病毒治疗主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度决定。

抗病毒治疗到底为了什么呢?为了HBV DNA阴性?为了谷丙转氨酶正常?

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二、注重个体化治疗,乙肝抗病毒药物有二大类:干扰素和核苷类似物,医生在给病人选择药物时,应充分考虑个体因素,因人而异,并在治疗随访中密切观察患者对治疗的反应,及时调整,给予最佳的治疗方案。在这方面国内外肝病专家有许多成功的临床经验,如优化治疗、联合治疗、序贯治疗等,大大提高了乙肝病人的临床治愈。

2015年《中国慢性乙肝防治指南》指出,慢乙肝抗病毒治疗的目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒复制(就是抑制HBV的繁殖),减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其它并发症的发生,从而改善生活质量和延长生存时间。

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抗病毒治疗期间随意停药可增加耐药风险,降低抗病毒治疗效果,甚至导致急性肝衰竭;

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2.
拉米夫定治疗应答良好的患者可坚持治疗,无需换药,但应注意治疗过程中患者的依从性。

三、抗病毒“长治久安”
由于目前的抗病毒药物均难以清除HBV的cccDNA“复制模板”,是以持续抑制病毒复制发挥其抗病毒作用,故需要“长期”治疗。HBeAg阳性患者核苷类似物的总疗程建议至少4年,延长疗程可减少复发;HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确,且停药后肝炎复发率高,因此治疗疗程宜长。FN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年,若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000
IU/mL,建议停止治疗。

可见,慢乙肝抗病毒的终极目标是降低肝硬化和肝癌这类远期事件的发生风险,而降低这些远期事件的发生风险必须基于长期、稳定的抗病毒疗效上。对于没有理解慢乙肝抗病毒治疗的目标而本末倒置的肝友,我们必须强调:

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提高病人的依从性,部分病人对疾病认识不足,自己擅自换药、停药、不按时服药,不按时随诊,导致治疗失败。所以在治疗过程中要加强医患沟通,提高病人的依从性,使治疗方案得以落实。目前国内一线抗病毒治疗水平:

1.乙肝病毒转阴≠乙肝病毒清除

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1、拉米夫定:

乙肝病毒转阴只是在一定的检测水平下(目前的检测技术能够达到的检测下限)检测不到乙肝病毒,不代表体内不存在乙肝病毒。有可能是乙肝病毒在检测下限以下低水平的复制(比如检测下限是500
拷贝,病毒以400 拷贝的水平复制,
就会呈现出“阴性”),这种情况下,病毒仍在复制,对肝脏的损害仍然持续存在。所以,在慢乙肝的治疗中,持续地抑制病毒实现乙肝病毒转阴只是基本终点,而理想的治疗终点是患者
HBsAg
清除或血清学转换,这样才能实现临床治愈,从而极大减少肝硬化、肝癌的发生风险。

是最早用于抗乙型肝炎病毒的核苷类药物,1999年在中国上市,是目前为止累计病例最多的口服抗乙型肝炎病毒药物。拉米夫定起效快,抑制病毒作用强,价格相对便宜,但病毒变异率和停药后反弹率高。一年血清HBV
DNA转阴率为46%~70%,肝功能ALT复常率为41%-75%抗原血清转换率为16%-21%。耐药发生率:1年20%,5年70%。

2.乙肝病毒转阴不代表肝硬化/肝癌的发生率为0%

2、阿德福韦酯(贺维力、代丁、名正、阿甘定、优贺丁、阿迪仙):

也许有患者有疑问,既然抗病毒治疗是关键,为什么乙肝病毒转阴不能保证阻断慢乙肝并发症的发生呢?这是因为,目前大部分慢乙肝患者是通过母婴传播感染上的乙肝,乙肝病毒在体内的时间很长,发病后肝酶又持续波动不容易立刻发现症状。在没有应用抗病毒药物之前,可能已经因为
HBV
复制及相应的免疫损伤导致了严重的纤维化、肝硬化或者已经发生了肝细胞内基因突变了。此外,没有感染HBV
的人也有患肝癌的可能性,因为肝癌发生的原因并不只是HBV
一个,其它如酒精、黄曲霉毒素等等,都是引发肝癌发生的危险因素。所以,抗病毒治疗过程中,乙肝病毒转阴之后仍要进行定期随访甲胎蛋白及B
超,以期早发现早治疗肝癌。

2005年阿德福韦酯在中国上市,其最主要的特点是病毒变异率低,与拉米夫定没有交叉耐药,比较适用于拉米夫定变异或有YMDD变异的患者。但是阿德福韦酯抗病毒能力

3.乙肝病毒转阴就停药,风险极大

较弱,起效较慢,个别患者长期使用会产生肾脏的不良反应用药1年血清 HBV
DNA转阴率为21%-51%,肝功能ALT复常率为48%-72%,e抗原血清转换率约12%。耐药情况:1年0%,3年5.9%,5年11%。18岁以下患者禁用,用药1年以上要定期检查肾功能

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是否可以停止抗病毒治疗需要结合肝功能、乙肝病毒DNA、乙肝两对半,肝组织学检查等多项临床指标。在实现e
抗原转阴或表面抗原转阴后,巩固治疗时间越长,乙肝复发风险越低。乙肝病毒刚刚转阴,尚未实现血清学的应答就擅自停药会导致病毒强烈反弹、病情加重甚至发生肝衰竭而造成严重后果,增加治疗难度及治疗成本,得不偿失。所以,停药问题需要和医生沟通,在达到一定疗效并充分巩固治疗后,建议在医生的指导下停药,停药后仍应定期去医院检查以监测病情变化。​​​

3、恩替卡韦:

2005年12月恩替卡韦在中国上市,恩替卡韦起效快,抑制病毒作用强,病毒变异率也低,但对拉米夫定耐药的患者出现病毒变异的机会增大,价格较贵。适用于经济条件较好、病毒滴度较高、重症患者急需快速抑制病毒以缓解病情的患者,治疗效果已得到广大医生的认可。用药1年:血清
HBV
DNA转阴率为70%-80%,肝功能ALT复常率为60%-78%,e抗原血清转换率约18%。耐药情况:初始核苷类药物的患者2年0.4%,3年1.1%,5年12%,但对拉米夫定耐药的患者1年6%,2年14%,3年32%。16岁以下患者禁用另外,进食会降低恩替卡韦血药浓度的峰值,特别是高脂餐可使C下降51%,因此恩替卡韦应空腹服用(餐前或餐后至少2小时

4、替比夫定:

替比夫定是最新上市的核苷类药物,2007年4月在中国上市,它价格适中,是目前兼具有强效、快速抑制病毒和高e抗原血清转换率双重优势的抗乙型肝炎病毒药物。同时,替比夫定还具有良好的安全性,是美国FDA批准的妊娠B级的药物,其他核苷类类药物为C类。其抗病毒速度与恩替卡韦相当,唯一的不足就是耐药率高于恩替卡韦和阿德福韦酯。用药1年:血清HBV=DNA转阴率为60%-8%,肝功能ALT复常率为72%-74%,c抗原血清转换率约32%。耐药情况:
HBeAg阳性患者治疗1年5%,2年21%,
HBeag阴性患者2年为8.6%。16岁以下患者禁用。服药期间最好定期复查血清肌酸激酶。

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5、替诺福韦酯:

是一种核苷酸类逆转录酶抑制剂,以与核苷类逆转录酶抑制剂类似的方法抑制逆转录酶,从而具有潜在的抗HIV-1的活性。韦瑞德的活性成分替诺福韦双磷酸盐可通过直接竞争性地与天然脱氧核糖底物相结合而抑制病毒聚合酶,及通过插入DNA中终止DNA链。在体外,韦瑞德可对抗多种病毒,包括那些对核苷类逆转录酶抑制剂耐药的毒株。

替诺福韦:属于妊娠B类药物,所以对于孕期妇女推荐优先选择替诺福韦进行抗病毒。对于哺乳期这块,我国15年版的乙肝防治指南中只指出:“抗病毒母亲停药后可以母乳喂养。”15年世界卫生组织《预防、关护和治疗慢性乙肝感染者指南》建议:“在发展中国家没有更好可替代的喂养方法时可以服用替诺福韦哺乳。”

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6、TAF替诺福韦二代;

替诺福韦二代/TAF是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂。进入肝细胞后,药物可水解成替诺福韦。替诺福韦随后被细胞内的激酶磷酸化,成为具有药理活性的替诺福韦二磷酸盐。替诺福韦二磷酸盐由HBV逆转录酶整合入病毒的DNA,从而导致DNA链合成的中断。TAF作为替诺福韦第二代,可以超过国内最好的TDF的治疗效果,零耐药。

根据吉利德科学官微发布,韦立得获批基于两项国际三期研究数据,研究涉及1632名初治和经治的成年HBeAg阴性和HBeAg阳性乙肝病毒感染者(包括334名在中国接受治疗的患者)。综合分析显示,服用韦立得的患者比服用韦瑞德的患者在骨骼和肾脏实验室参数方面有所改善。此外,在接受为期96周治疗期间,无一例患者发生替诺福韦耐药。慢性乙肝一般都需要长期服药,所以有一些经济条件不那么好的,会选择印度版的Hepbest,印版价格只有国内的三分之一,这对于普通家庭来说,实惠很多。想要印度版的咨询合众美康协助。对于慢性乙肝患者来说,除了需要积极进行抗病毒、护肝等治疗外,还需要合理饮食。合理饮食是促进病情恢复的良好保证,也是治疗的基本措施,合理饮食有利于肝细胞的再生,增强免疫功能,促进肝脏功能的恢复!

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展望未来,彻底治愈乙肝是国内外肝病专家学者奋斗的目标,现在有很多新药正在早期研发阶段,包括直接抗病毒药物、免疫调节剂等,相信在不久的将来会有更好的抗乙肝病毒的药物面世,能快速彻底的清除乙肝病毒,就像现在的抗丙肝药吉三代能使丙肝治愈。

总之,在慢乙肝的治疗过程中,掌握好治疗的适应症,因人而异选择合适的治疗方案,提高病人的依从性,通过这些努力将有助于最大限度地提高慢乙肝的临床治愈。

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